Клинические проявления. Заболевание начинается внезапно с болей в животе без четкой локализации, тошноты, рвоты, повышения температуры. У детей до 3 лет начало заболевания в отдельных случаях сопровождается поносом. Локализацию болей определить трудно, в конце суток они сосредотачиваются в правой подвздошной области, появляется локальное напряжение мышц передней брюшной стенка, симптом раздражения брюшины. В анализе крови - повышение числа лейкоцитов (10*109/л-16*109/л). Диагноз острого аппендицита ставят на основании анамнеза, расхождения частоты пульса и температуры, наличия локальной болезненности, напряжения мышц, симптома раздражения брюшины, умеренного - лейкоцитоза, ректального исследования (болезненность и инфильтрация правой стенки прямой кишки). При расположении отростка в правом латеральном отделе обнаруживают напряжение мышц правой переднебоковой стенки живота. При расположении червеобразного отростка в полости малого таза болезненность локализуется в правой паховой области, над лобком. Решающим является ректальное исследование, при котором определяют болезненность правой стенки прямой кишки и ее инфильтрацию. Лапароскопия, термография, эхолокация позволяют уточнить диагноз.
Дифференцируют от острого неспецифического мезаденита, почечной колики (см. 1.9.3.0.), копростаза (см. 1.1.6.5.), холецистита. Диагностические признаки, позволяющие отличить острый аппендицит от инвагинации, острых кишечных Заболеваний и острой пневмонии, представлены в табл. 1.
Неотложные мероприятия. Лечение только оперативное, и чем раньше оно начато, тем благоприятнее его результаты. Госпитализация срочная в хирургическое отделение.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
В дифференциальной диагностике важное значение имеет уточнение ее характера (острая, тупая, коликообразная), локализации (подреберье, подвздошная или подложечная область, вокруг пупка, в нижних отделах живота), связи с приемом пищи, мочеиспусканием и с другими факторами.
Клинические проявления. Дети раннего возра- ста обычно не могут указать на локализацию боли и чаще показывают на область пупка. Дети старшего возраста могут описать ее характер и локализацию. Сильная боль обычно сопровождается бледностью кожных покровов, усилением потоотделения, снижением АД, рвотой.
Важно своевременно диагностировать заболевания, требующие хирургического вмешательства. В клинической практике эти состояния обозначают как «острый живот», симпто- мокомплекс, включающий острые боли в животе, локальные или диффузные, постоянные или схваткообразные, сопровождающиеся защитным напряжением брюшной стенки, симптомами раздражения брюшины, признаками кишечной непроходимости. Выраженность каждого симптома может быть различной. Характеристика боли и дифференциальный диагноз представлены ниже.
| Аппендицит острый | В начале заболевания у детей раннего возраста не имеет четкой локализации. Постепенно усиливаясь, концентрируется в правой подвздошной области. При пальпации локальная болезненность и напряжение мышц. Положительный симптом Ровсинга (усиление боли в области слепой кишки при толчкообразном давлении левой подвздошной области). Симптом Ситковского - усиление болей в положении больного на левом боку, симптом Щеткина-Блюмберга. При аускультации живота реристальтические звуки ослаблены или отсутствуют |
| Дивертикулит (Меккеля дивертикул) | Частые боли, типа колик, внизу живота, усиливаются перед дефекацией. Возможна пальпация опухолевидного образования в нижних отделах живота |
| Дизентерия острая | Сильные боли, чаше в левой половине живо». Пальпация утолщенной сигма- видной кишки. Тенезмы. Слизь и кровь в кале |
| Инвагинация, непроходимость кишечника | Схваткообразные разлитые боли. Кишечные шумы не прослушиваются или имеют металлический оттенок тембра. Возможна пальпация инвагината. Стул отсутствует или кровь в кале |
| Мезаденит | Умеренные, иногда острые, схваткообраз- ные боли в области пупка или в нижней части живота, в дальнейшем локализуются в правом нижнем квадранте. Болезненность по краю прямой мышцы живота справа |
| Панкреатит острый | Внезапно возникающие постоянные боли в верхней части живота после грубых нарушений диеты, нередко имеют опоясывающий характер или иррадиируют в спину. Болезненность в реберно-позвоночном углу (симптом Мейо-Рабсона). Живот вздут, резко ослаблена перистальтика кишечника. Иногда определяется ригидность мышц) в эпигастральной области. Задержка стула. Высокая активность амилазы в моче. |
| Перекрут кисты яичника | Боль возникает внезапно - острая, приступообразного характера, иррадиирует в промежность, бедро, поясничную область. Наблюдается симптом Щеткина- Блюмберга. Иногда прощупывается резко болезненная подвижная опухоль, ее можно найти при ректальном обследовании. |
| Перекрут яичка или ущемленная паховая грыжа | Острые боли в нижней части живота и паховой области после травмы, резкого физического усилия. Возможно напряжение мышц брюшной стенки. Боли в мошонке, отечное плотное болезненное яичко. При ущемлении паховой-грыжи - пальпация грыжевого образования |
| Пиелонефрит острый или нефролитиаз | Постоянные острые боли иррадиируют в область поясницы, паховую область, сочетаются с дизурией, гематурией, лейкоцитурией |
| Пневмония острая | Боли в животе на стороне воспалительного процесса, возможно напряжение мышц брюшной стенки. Кашель, одышка, хрипы в легких. |
| Холецистит острый (печеночная колика) | Внезапные схваткообразные боли в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо, под лопатку, иногда - в левую половину грудной клетки. Положительный френикус-симптом. Иктеричность склер. |
| Шенлейна - Геноха болезнь с абдоминальным синдромом | Сильные схваткообразные боли в животе, чаще в области пупка или ниже. Могут предшествовать появлению геморрагических высыпаний или появляются вместе с ними. Возможно напряжение мышц брюшной стенки. Кровь в кале, рвотные массы с кровью |
| Энтерит острый | Боли в верхних отделах живота, перистальтика кишечника усилена. Водянистый частый стул. Признаки эксикоза и токсикоза (см. 1.3.7.1.) |
| Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки | Поздние (через 1-2 ч после еды) голодные или ночные боли. Боль при покола- чивании брюшной стенки в области пупка. Иррадиация болей в правое или левое подреберье. При прободении - острейшая кинжальная боль, доскообразный живот, отсутствие стула. |
| Колит язвенный неспецифический | Схваткообразные боли по всему животу, примесь крови в кале. Тенезмы. Нередки артралгии, артриты. |
| Крона болезнь | Чаще боли локализуются внизу живота. Острый терминальный илеит по клиническим проявлениям может быть принят за острый аппендицит. Кровь в кале. Сопутствуют боли в крупных суставах. |
| Муковисцидоз | Рецидивирующие боли без определенной локализации. Пальпация плотных фекальных масс. Признаки синдрома мальабсорбции. |
| Эквивалент эпилепсии боли в животе | Кишечные колики. В анамнезе - транзиторные нарушения сознания или типичные судороги. |
| Эмоциональный стресс (напряжение) - боли | Имеют диффузный характер. Очевидные конфликтные ситуации у ребенка. Необходимо исключить органические причины боли. |
Воль в животе при заболеваниях органов, расположенных вне брюшной полости, может иметь рефлекторное происхождение либо может быть связана с реакцией лимфатического аппарата брюшной полости. Она наблюдается при острых респираторных вирусных инфекциях (схваткообразного характера, неопределенной локализации, без признаков раздражения брюшины), пневмонии (см. 1.5.12.6.), заболеваниях сердца, сопровождающихся правожелудочковой недостаточностью и застойными явлениями в печени (см. 1.7.8.4.), остром пиелонефрите, почечной колике (см. 1.9.3.0.) и других состояниях.
Неотложные мероприятия проводятся с учетом этиологии болей в животе. При подозрении на «острый живот» показана срочная госпитализация в хирургическое отделение.
1.1.3.0. ДИАРЕЯ - учащение дефекаций с выделением жидких каловых масс. Диарея является ведущим симптомом различных заболеваний кишечника: острые инфекции (дизентерия, сальмонеллез, холера, кишечная коли-инфекция, стафилококковая диарея, амебиаз, лямблиоз), дисбактериоз (вследствие осложнений от проводимой антибактериальной терапии), бродильная и гнилостная диспепсии, микозы, энзимопатии (целиакия, лактазная или дисахаридазная недостаточность), функциональные расстройства (дискинезии кишечника, синдром раздраженной кишки, состояние после стволовой вагоэктомии), неспецифические воспалительные процессы (язвенный колит, энтерит, болезнь Крона, дивер- тикулит).
Понос, как один из симптомов, может отмечаться при острых хирургических заболеваниях (острый аппендицит, кишечная инвагинация), болезнях поджелудочной железы (хронические панкреатиты), печени и желчных путей, осложняющихся ахолией (развитие механической желтухи), токсических воздействиях (отравление солями тяжелых металлов, медикаментозные интоксикации, алкогольные отравления), новообразованиях желудочно-кишечного тракта, болезнях почек, сопровождающихся уремией, болезнях эндокринных желез (сахарный диабет, тиреотоксикоз, аддисо- Низм), системных заболеваниях (склеродермия, дерматомио- зит), аллергических реакциях, авитаминозах (пеллагра, бери- бери и т.д.), состояниях после оперативных вмешательств на желудочно-кишечном тракте, неврозах.
Клинические проявления зависят от локализации поражения желудочно-кишечного тракта. При энтерите - стул учащенный, кашицеобразный или жидкий, обильный каловый, водянистый с большим количеством газов. При колите - учащенный необильный стул с примесью мутной слизи, зелени, крови, гноя в виде комков или тяжей. При гастроэнтерите наряду с синдромом энтерита наблюдается симптоматика поражения желудка в виде рвоты, тошноты, резких схваткообразных болей. Энтероколит - сочетание поражения тонкой и толстой кишки, при этом отмечается частый обильный стул с примесью слизи, гноя или крови. Гастроэнтероколит - поражение всех отделов желудочно- кишечного тракта. Отмечаются рвота, жидкий стул с примесью большого количества слизи, зелени.
Дифференциальный диагноз диареи основывается на учете данных эпидемиологического анамнеза, результатов клинического и лабораторного обследования больного.
Неотложные мероприятия. Назначают водно-чайную паузу, голод. Коррекция водно-электролитных нарушений и лечение основного заболевания.
Госпитализация в диагностическое отделение инфекционных больниц.