В. Дефект межпредсердной перегородки (ДМПП)

1. Анатомия (см. рисунок 11-4). ДМПП - постоянное сообщение левого и правого предсердия через дефект в межпредсердной перегородке. Дефект может располагаться в верхнем ее отделе у места впадения верхней полой вены (высокий вторичный ДМПП, дефект венозного синуса), в среднем (центральный дефект вторичной перегородки, центральный вторичный ДМПП), в области устья нижней полой вены (низкий дефект вторичной перегородки, низкий вторичный ДМПП). Различают также дефект первичной межпредсердной перегородки, расположенный в месте формирования эндокардиальных валиков (первичный ДМПП). Правый желудочек и легочная артерия обычно увеличены в размерах.

2. Гемодинамика. Большая податливость стенки правого желудочка по сравнению с левым, низкое легочное сосудистое сопротивление и более высокое давление в левом предсердии, чем в правом, приводят к сбросу крови слева направо на уровне предсердий и увеличению кровотока через трехстворчатый клапан и клапан легочной артерии.

3. Клиника. ДМПП в детском возрасте обычно клинически не проявляется. Иногда имеется отставание в весе и частые инфекции дыхательных путей.

4. Диагностика

а. Физикальное исследование. Амплитуда движения прекардиальной области усилена. Ощущается пульсация правого желудочка. Над легочной артерией (второе межреберье слева от грудины) выслушивается систолический шум изгнания, отражающий прохождение увеличенного потока крови через легочной клапан. Мезодиастолический скребущий шум внизу справа от грудины является следствием увеличенного кровотока через трехстворчатый клапан. S2, над легочной артерией усилен и расщеплен.
Рисунок 11-4. Дефект межпредсердной перегородки (из: ВН Медведей и др. "Клиника, диагностика и хирургическое лечение пороков сердца")
b. Лабораторные исследования
(1) Рентгенография грудной клетки. Тень сердца и ствол легочной артерии расширены, легочный сосудистый рисунок усилен.

(2) ЭКГ. При вторичных ДМПП часто обнаруживают отклонение электрической оси вправо. Характерный признак первичного ДМПП - значительное отклонение электрической оси влево. Гипертрофия правого желудочка проявляется желудочковым комплексом типа rsR в правых грудных отведениях.

(3) Эхокардиография. Правый желудочек увеличен, часто наблюдается парадоксальное движение межжелудочковой перегородки. ДМПП обычно удается визуализировать с помощью двухмерной эхокардиографии. При цветной допплерографии устанавливают направление шунтирования крови и оценивают состоятельность AV-клапанов.

(4) Катетеризация сердца. Наличие сброса слева направо и его величину определяют по увеличению насыщения крови кислородом на уровне предсердий. Давление в легочной артерии нормальное или слегка повышено, на клапане легочного ствола иногда выявляют градиент давления. Значительная легочная гипертензия у детей наблюдается редко. При первичном ДМПП часто обнаруживают митральную регургитацию.

5. Лечение
а. Медикаментозное лечение. При дефекте вторичной перегородки в профилактике бактериального эндокардита нет необходимости; однако, при дефекте первичной перегородки в сочетании с митральной регургитацией она, несомненно, показана.

b. Хирургическое закрытие как вторичного, так и первичного ДМПП может быть выполнено с минимальным риском. В отдельных случаях вторичные дефекты устраняют в рентгеноперационной с помощью катетерной техники. [В отечественной практике в ряде клиник используют метод бесперфузионной гипотермической защиты]

Возврат к оглавлению