H. Стеноз аорты.

1. Анатомия
а. При клапанном аортальном стенозе ткань клапана утолщена и часто ригидна. В большинстве случаев клапан двустворчатый с двумя в различной степени сросшимися комиссурами и эксцентрически расположенным проходным отверстием.
Рисунок 11-8. Стеноз аорты. 1. Сужение устья аорты: а - сужение клапанов аорты, б - подклапанное сужение аорты; 2. Гипертрофия мышцы левого желудочка (из: ВН Медведев и др. "Клиника, диагностика и хирургическое лечение пороков сердца")
b. При подклапанном стенозе в выводном тракте левого желудочка непосредственно под аортальным клапаном имеется мембрана или фиброзное кольцо.

c. Надклапанный стеноз характеризуется образованием в просвете аорты циркулярного гребня (мембраны) непосредственно над аортальным клапаном или сужением просвета аорты за счет уменьшения диаметра ее восходящей части.

2. Гемодинамика. Градиент систолического давления (ГСД) между левым желудочком и аортой во время изгнания прямо пропорционален квадрату величины кровотока. Принято считать: ГСД менее 50 мм рт. ст. - умеренный стеноз, ГСД 50-80 мм рт. ст. - выраженный стеноз, ГСД более 80 мм рт. ст. - резкий стеноз. Если функция гипертрофированного левого желудочка в условиях миогенной дилатации нарушается, то конечнодиастолическое давление в нем повышается, что приводит к увеличению давления в малом круге кровообращения.

3. Клиника. Даже при довольно выраженном сужении клинические проявления долго отсутствуют. Когда же они появляются, то обусловлены сниженными резервами сердца (утомляемость, одышка при напряжении) или неадекватным коронарным кровотоком, не обеспечивающим потребности гипертрофированного левого желудочка (стенокардия). При физической нагрузке могут наблюдаться обмороки, связанные с неспособностью левого желудочка увеличить сердечный выброс для поддержания достаточного мозгового кровотока.

4. Диагностика

а. Физикальное исследование
(1) Справа над основанием сердца во втором межреберье выслушивается грубый систолический шум изгнания, а при клапанном стенозе ему предшествует щелчок изгнания с максимальным звучанием в нижних отделах слева от грудины.

(2) В яремной ямке при ГСД более 35 мм рт. ст. ощущается систолическое дрожание. Как при клапанном, так и при подклапанном стенозе выслушивается диастолический шум, вызванный аортальной регургитацией, с максимальным звучанием у левого края грудины на уровне ее середины. Надклапанный стеноз характеризуется отставанием в физическом развитии, лицо эльфа. Систолическое дрожание определяется над всей областью сердца.

b. Лабораторное исследование
(1) Рентгенография грудной клетки. При клапанном стенозе имеется постстенотическое расширение восходящей части аорты; оно отсутствует при подклапанном стенозе, а в случаях надклапанного варианта область тени сосудистого пучка «западает».

(2) ЭКГ. В покое можно обнаружить признаки гипертрофии левого желудочка, но корреляции между ней и степенью стеноза нет. Ишемия левого желудочка, о которой говорят депрессия сегмента ST и инверсия зубца Т, свидетельствует о значительном стенозе, но отсутствие признаков ишемии не позволяет его исключить. ЭКГ при физической нагрузке точнее отражает изменения в миокарде, зависящие от градиента давления в левом желудочке.

(3) Эхокардиография. Двухмерная эхокардиография позволяет выявить порок и оценить степень гипертрофии. Допплер-эхокардиография дает возможность выяснить наличие градиента давления на клапане и его дисфункцию.

(4) Катетеризация сердца позволяет установить место сужения, его степень и рассчитать площадь отверстия клапана.

5. Лечение
а. Медикаментозное лечение. Показана профилактика бактериального эндокардита.

b. Хирургическое лечение

(1) У больных со значительным стенозом аортального клапана открытая вальвулотомия является методом выбора. Успешно применяется баллонная ангиопластика, способная, вероятно, в будущем вытеснить открытую вальвулотомию. После оперативных вмешательств нередко наблюдается рестеноз и усиление регургитации.

(2) При подклапанном стенозе выполняют резекцию субаортальной мембраны.

(3) Надклапанный стеноз корректируют путем иссечения преграды или аортопластики.

Возврат к главной странице