VI. АПНОЭ МЛАДЕНЦЕВ

(см. также главу 5 V А 4 b)

А. Определение. Состояние, сопровождающееся отсутствием дыхательных движений более 20 секунд; характеризуется бледностью кожных покровов, снижением тонуса мышц, вялостью, цианозом и брадикардией; требует экстренных реанимационных мероприятий. Частый симптом при различной патологии новорожденных, но не самостоятельное заболевание.

1. Синдром внезапной смерти ребенка (СВСР) - случаи внезапной и неожиданной смерти новорожденных и младенцев; при патологоанатомическом исследовании причина смертельного исхода не устанавливается; является главной причиной смерти у детей первого года жизни. Хотя апноэ, вероятно, и не главная причина СВСР, но является непосредственной причиной смерти в 5-20% СВСР.

2. Состояние явной угрозы жизнедеятельности объединяет случаи апноэ, сопровожудающиеся изменением окраски кожных покровов (бледность или цианоз), выраженными нарушениями мышечного тонуса (обычно расслабление мышц, реже ригидность), шоком и рвотой. В связи с возможным смертельным исходом необходимы безотлагательные реанимационные мероприятия по нормализации сердечно-легочной деятельности.

В. Типы апноэ и причины их развития

1. Центральное апноэ - невозможность сокращений мышц грудной клетки и живота, вызванная отсутствием импульсов из ЦНС; индуцируется несколькими факторами (может также быть идиопатическим и встречаться у детей, в семьях которых имелись случаи СВСР). К причинам развития центрального апноэ относят:

а. Недоношенность (см. главу 5 V А 4 b)
b. Лекарственные препараты, назначенные матери или ребенку
с. Бактериальные или вирусные инфекции
d. Анемия
е. Нарушения сердечного ритма (в особенности синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта)
f. Эпилепсия
g. Гастроэзофагеальный рефлюкс или аспирация (опосредованная активностью блуждающего нерва)
h. Гипогликемия
i. Гиповентиляция альвеол центрального происхождения
j. Бронхолёгочная дисплазия
k. Внутричерепная и спинальная травма
1. Сепсис
m. Электролитные расстройства
n. Гипербилирубинемия

2. Обструктивное апноэ. Если к развитию апноэ приводит обструкция дыхательных путей и если нет поступления воздуха через нос или рот, могут отмечаться движения мышц грудной клетки и живота. Причины обструктивного апноэ:

a. Макроглоссия (например, при синдромах Дауна, Пьера Робена, при гипотиреоидизме)
b. Увеличение миндалин
c. Нескоординированная работа задней гортанной мышцы (например, при параличе или травме)
d. Ларингоспазм
e. Заячья губа
f. Ахондроплазия
g. Обструктивная трахеостомия

3. Смешанное апноэ - сочетание двух видов апноэ. Первоначально отмечают центральное апноэ, вслед за которым развивается обструкция дыхательных путей.

С. Оценка состояния младенцев с апноэ

1. Анамнез. При составлении этой важной части оценки состояния необходимо получить ответы на следующие вопросы:

а. Действительно ли у ребенка было апноэ?
b. Время приступа (произошло ли это во время сна или бодрствования)?
с. Наличие ритмичных движений, присущих припадкам.
d. Наличие связи между приступом и предшествующим кормлением.
е. Имели ли место слюнотечение либо рвота через рот или нос?
f. Отмечали ли у ребенка бледность, цианотичность и вялость?
g. Продолжительность апноэ у ребенка?
h. Купировалось состояние апноэ спонтанно или требовалось какое-либо вмешательство?

2. Физикальное исследование. Особое внимание следует обратить на обследование дыхательных путей, функции нервной системы и сердца.

3. Лабораторные методы исследования. В зависимости от предполагаемой причины апноэ, данных анамнеза и физикального исследования необходимы:

a. Анализ газового состава крови.
b. ЭЭГ в период бодрствования и во время сна.
c. УЗИ черепа.
d. ЭКГ.
e. Рентгенография органов грудной клетки.
f. Рентгенологическое исследование дыхательных путей или бронхоскопия.
g. Рентгенологическое исследование ЖКТ с барием, определение кислотности его содержимого
h. Исследование крови: лейкоцитарная формула; электролитный состав; концентрация Са⁺, К⁺, Мg⁺, билирубина; содержание сахара; бактериальный посев.
i. Пневмография

D. Лечение

1. Терапия гиповентиляции и обструкции дыхательных путей. Для ликвидации гиповентиляции может оказаться необходимым использование аппарата искусственного дыхания, при обструкции верхних дыхательных путей проводят трахеостомию.

2. Другие виды лечения назначают в соответствии с причинами, вызвавшими апноэ, например.

a. Удаление увеличенных миндалин.
b. Коррекция анемии или аритмии.
c. Купирование судорог с использованием противосудорожных препаратов.
d. Апноэ, связанное с брадикардией, купируют с помощью теофиллина или атропина.
e. При наличии у ребенка гастроэзофагеального рефлюкса необходимо придать телу ребенка вертикальное положение и увеличить долю злаковых в пищевом рационе; при неэффективности мероприятий назначают метоклопрамид.