Прочие заболевания легких, не рассмотренные в данной главе, освещены в других разделах: аспирация инородного тела (глава 2 VI), ингаляция углеводородов (глава 2 IX Е 4), утопление (глава 2 IV), инфекции верхних и нижних дыхательных путей (глава 9 V В, О, Е, F; VI), легочные неоплазии (глава 15 1 0 3 b).
1. Частота
а. Туберкулез у детей составляет около 4% всех ежегодных случаев этого заболевания.
наибольшую смертность отмечают в раннем детском и в юношеском возрасте.
b. Туберкулезной инфекции более подвержены дети с хроническими заболеваниями или при плохом питании.
2. Этиология и патогенез
а. Возбудитель - Mycobacterium tuberculosis, чаще всего передается от взрослых членов семьи. Редко наблюдают трансплацентарный перенос возбудителя с амниотической жидкостью.
b. Первичный очаг в 95% случаях локализован в легких. Диссеминация возбудителя происходит в регионарные, а затем и в отдаленные лимфатические узлы.
3. Клинические симптомы и данные лабораторных исследований
а. Первичный туберкулез. Инкубационный период длится 2-10 недель.
(1) Клиника обычно стертая; характеризуется субфебрилитетом стойкого характера (на протяжении 2-3 недель), потерей веса, утомляемостью, раздражительностью и недомоганием. В начальной стадии заболевания изменения на рентгенограмме отсутствуют. У некоторых больных заболевание протекает без клинических симптомов.
(2) По мере развития заболевания на рентгенограммах появляются инфильтраты в легочной ткани одновременно с увеличением лимфоузлов. Часто отмечают вовлечение в процесс лимфоузлов средостения, приводящее к обструкции бронхов, затруднению дыхания, навязчивому кашлю и тахипноэ.
(3) Туберкулезный плеврит часто представляет отдаленное осложнение; характеризуется болевым синдромом, скоплением жидкости в грудной клетке и ослаблением звуковых феноменов.
b. Реактивный [вторичный] туберкулез (хронический, или туберкулез взрослых). Во многих случаях заболевание связано с реактивацией Mycobacterium tuberculosis после длительного латентного периода либо является следствием вторичной инфекции. Ранее образованные очаги [обычно в верхушке верхней доли легкого] инкапсулируются и размягчаются, что приводит к диссеминации возбудителя в легочной ткани [чаще отмечают заживление рубцеванием или образование полости].
(1) Симптоматика. Сухой кашель прогрессивно переходит в продуктивный, первоначально мокрота слизистая с переходом в гнойно-слизистую с примесью крови. Прочие симптомы заболевания (субфебрильная лихорадка, похудание, ночные поты) вначале выражены умеренно и на них обычно не обращают внимания; однако, в дальнейшем симптомы прогрессивно нарастают.
(2) Рентгенография. Обнаруживаются четкие гомогенные тени, чаще расположенные в верхних долях легкого.
4. Диагностика. Основополагающими являются следующие факты:
а. Наличие в анамнезе контакта с больными туберкулезом.
b. Положительные кожные пробы с туберкулином с образованием папул около 9 мм и более в диаметре в течение 48-72 часов после внутрикожного введения очищенного белкового компонента туберкулина [проба Манту].
с. Обнаружение в мокроте Mycobacterium tuberculosis.
5. Лечение. Поскольку возбудители заболевания быстро приобретают устойчивость к лекарственным средствам, при лечении необходимо назначать сочетание по меньшей мере двух препаратов (у детей такими препаратами являются изониазид и стрептомицин).
6. Профилактика
а. Проведение туберкулиновых проб по общепринятой методике у всех детей (см. таблицу 1-4).
b. Проведение химиопрофилактики изониазидом целесообразно в случае положительных результатов туберкулиновых проб при отсутствии симптомов заболевания. При положительных результатах туберкулинового теста, длительном приеме кортикостероидов или других иммунодепрессантов профилактическое назначение изониазида является важной частью лечения.
с. Профилактическую иммунизацию вакциной Пальметта-Герена (БЦЖ) проводят в странах с высоким уровнем заболеваемости [в отечественной практике принято вакцинировать всех детей].
В. Десквамативная интерстициальная пневмония. Характерна аккумуляция макрофагов, лимфоцитов и нейтрофилов в интерстиции легких, в дальнейшем развивается гиперплазия эпителия альвеол и бронхиол. Болезнь относят к наиболее редким Рестриктивным заболеваниям легких у детей. Этиология заболевания неизвестна, наиболее вероятным представляется сбой иммунных механизмов.
1. Клиника. Наиболее частым проявлением является диспноэ. Другие симптомы: утомляемость, анорексия, похудание, цианоз, барабанные палочки. При аускультации выслушиваются множественные хрипы, чаще у корня легкого.
2. Лабораторные исследования
а. На рентгенограмме выявляют типичные округлые, мелкие и прозрачные образования в корнях легких.
b. При исследовании крови возможны лейкоцитоз, эозинофилия, снижение концентрации Ig.
c. При проведении функциональных легочных тестов обнаруживают признаки, характерные для Рестриктивных заболеваний легких и снижения диффузионной способности.
d. При анализе газового состава крови отмечают гипоксемию и гипокапнию (гиперкапния развивается на более поздних стадиях).
3. Лечение сводится к поддерживающим мероприятиям. При развитии инфекционного осложнения можно назначить кортикостероиды, но они не всегда эффективны.
С. Гемосидероз легких. Редкое заболевание, характеризуется аномальным накоплением железа (в виде гемосидерина) в легких как результат кровотечений в легочной ткани. Этиология заболевания неизвестна; в некоторых случаях, особенно у детей младшего возраста, развитие заболевания связывают с употреблением коровьего молока.
1. Клиника и диагностика
а. Рецидивирующие симптомы: кашель, кровохарканье, диспноэ, свистящее дыхание, цианоз.
b. Кровь. Гипохромная микроцитарная железодефицитная анемия и лимфоцитоз.
с. Данные рентгенографии варьируют. У некоторых больных отмечают транзиторные инфильтраты, у других - значительные очаги поражения легочной паренхимы в виде ателектазов, эмфиземы, а также лимфаденопатии.
d. Микроскопические исследования промывных вод желудка или бронхоальвеолярных смывов: макрофаги, нагруженные гемосидерином.
е. В случае сомнительного диагноза необходимо провести биопсию легких.
2. Лечение. Для коррекции анемии проводят переливание крови. Полезным может оказаться назначение кортикостероидов. При связи заболевания с употреблением коровьего молока целесообразно исключить его из рациона. При отсутствии эффекта от назначенных мер можно использовать дефероксамин.
D. Бронхоэктатическая болезнь. Хроническое гнойно-воспалительное заболевание, характеризующееся расширением и деформацией бронхов, пневмосклерозом окружающей паренхимы.
1. Классификация. Различают бронхоэктазии:
а. Врожденные (дизонтогенетические), образующиеся при влиянии повреждающих факторов на развивающееся бронхиальное дерево, приобретенные бронхоэктазии возникают после аспирации инородных тел, недолеченных пневмоний, бактериальных деструкций легких и т.д.
b. Анатомически выделяют бронхоэктазии: цилиндрические и мешотчатые, ателек- татические и без ателектаза, ограниченные и диффузные. В 30% случаев болезни процесс двусторонний.
2. Клиника и диагностика. Повторные пневмонии и бронхиты - с раннего детства, осенне-весенние обострения (кашель, субфебрилитет), симптом утреннего плевка, западение пораженной половины грудной клетки в 50-60% случаев, стабильная локализация хрипов, крепитирующие хрипы.
3. Диагностика
а. Обзорная рентгенография. Тяжистость, ячеистость, тени ателектазов. При гипоплазии и обширных ателектазах - смещение тени средостения в сторону пораженного легкого (при перечисленных симптомах необходимо проведение бронхологического обследования).
b. Бронхоскопия. Локализованный или диффузный катаральный или гнойный бронхит.
с. Двусторонняя бронхография позволяет выявить локализацию и характер патологического процесса.
4. Лечение. Выбор метода определяет торакальный хирург. При сформированных ограниченных (особенно мещотчатых ателектатических) бронхоэктазиях - резекция пораженных сегментов, долей, легкого.