С. Диагностика заболеваний органов дыхания

1. Анамнез. При обследовании множество легочных заболеваний остается вне поля зрения врача или неверно диагностируется. Для того, чтобы правильно составить представление о патологии, необходимо сфокусировать внимание на следующих вопросах.

а. Является ли заболевание острым, хроническим или рецидивирующим? Следует определить, является ли заболевание острым, подострым, хроническим (симптомы отмечают ежедневно на протяжении более 4 недель), рецидивирующим (заболевание имеет периоды отсутствия клинических признаков). В случаях хронической или рецидивирующей патологии больной часто не может точно вспомнить каждый эпизод заболевания, но способен достаточно точно охарактеризовать период первого появления признаков болезни. [В отечественной практике принято считать хроническим заболевание, характеризующееся необратимыми морфологическими изменениями в легких в виде пневмосклероза и/или деформации бронхов].

b. Представляет ли заболевание угрозу для жизни больного в начале развития или может привести к этому в конечном итоге?

(1) К тяжелым состояниям, требующим немедленного лечения относят РДС; состояния, проявляющиеся цианозом или тяжелым стридором.

(2) Такие признаки как прогрессирующее снижение веса или прогрессирующее затенение легочных полей на рентгенограмме требуют тщательного длительного наблюдения.

с. Каковы симптомы заболевания? К специфическим признакам заболевания легких относят:

(1) Наличие кашля (и его характеристики)

(2) Затруднение дыхания или шум при дыхании, связь этих признаков с динамикой заболевания

(3) Наличие хрипов, болей в области грудной клетки, мокроты или нарушения дыхания

d. Какие факторы отягощают клинические симптомы? Важно определить факторы, усугубляющие или смягчающие проявление симптомов. Усиление симптоматики при изменении погодных условий, вирусных инфекциях (например, при насморке), физической нагрузке, эмоциональных проявлениях (смех или плач), контакте с аллергеном.

е. Какие исследования были проведены ранее? Врачу следует выяснить характер, результаты и место проводимых ранее обследований пациента.

f. Было ли назначено какое-либо лечение? Следует узнать у родителей, какие виды лечения были назначены ребенку, дозировку препаратов, длительность курсов, динамику симптомов на фоне лечения.

g. Отягощен ли семейный анамнез по легочным заболеваниям? Следует выяснить наличие у родственников сходных с болезнью ребенка заболеваний или любых других патологий легких.

2. Физикальное обследование

Таблица 12-1. Средние показатели вентиляции легких у детей разного возраста

а. Частота дыхательных движений (таблица 12-1) наилучшим образом отражает функцию легких у детей младшего возраста, но существенно зависит от активности ребенка в период бодрствования. Наиболее достоверные и воспроизводимые результаты получают при определении частоты дыхания во время сна.

b. Усиленное дыхание свидетельствует о дисфункции легких.

(1) Одышка является признаком снижения объема легких (часто обнаруживают при РДС и отеке легких); у детей старшего возраста часто является признаком, связанным с болью в области грудной клетки, что позволяет заподозрить острый воспалительный процесс в легких с вовлечением плевры.

(2) Западение грудной клетки

(а) Втяжение межреберных промежутков - признак увеличения ригидности легочной ткани или усиления дыхательных движений вследствие обструкции воздухоносных путей.

(b) Втяжение подреберий указывает на растяжение легких воздухом и снижение тонуса диафрагмы вследствие обструкции мелких воздухоносных путей.

(c) Отставание в акте дыхания одной половины грудной клетки

(3) Раздувание крыльев носа свидетельствует об увеличении сопротивления прохождению воздуха в дыхательных путях.

(4) Гиперкинез головы свидетельствует о наличии диспноэ у истощенного или спящего ребенка; отмечают движение головы вперед вследствие сокращения шейных мышц при каждом вдохе (кивательные движения).

с. Звуковые феномены при дыхании

(1) Крепитация. Отмечают только при вдохе; образование звука связано с разлипанием ранее сомкнутых мелких дыхательных путей.

(2) Дыхание с присвистом. Отмечают при частичной обструкции дыхательных путей; обычно характерно для фазы выдоха (может присутствовать и во время вдоха при ригидности дыхательных путей), индуцировано обструкцией (например, при отеке дыхательных путей). Присвистывание обычно отмечают у больных астмой (можно наблюдать при любых прочих заболеваниях легких, сопровождающихся значительным сужением просвета дыхательных путей).

(3) Стридор - высокотональный резкий звук во время вдоха; связан с частичной

обструкцией глотки или трахеи (стеноз, отек, сдавление извне).

(4) Шумы. Различные звуковые явления при акте дыхания. [В отечественной практике термин применяют в широком значении - от собственно дыхания (например, амфорического) до хрипов (например, свистящих)]

(5) Хрипы сухие - звонкие звуки, образующиеся в бронхах при наличии в них вязкого секрета или сужения просвета воздухоносных путей.

(6) Влажные хрипы - мелко-, средне- и крупнопузырчатые; образуются в бронхах и бронхиолах различного калибра при наличии значительных количеств слизи или отечной жидкости в их просвете.

d. Анатомические изменения

(1) Изменения дистальных фаланг пальцев кисти в виде барабанных палочек

(а) Как признак заболевания органов дыхания у детей часто находят при муковисцидозе, реже при хронической пневмонии, бронхиальной астме. Абсцесс легкого; эмпиема; некоторые новообразования, иногда бронхоэктазы, не связанные с муковисцидозом, могут также сопровождаться образованием барабанных палочек.

(b) К внелёгочным причинам образования барабанных палочек относят ВПС синего типа; подострый бактериальный эндокардит; билиарный цирроз, хронический язвенный колит и очаговый энтерит.

(2) Дислокация трахеи и границ сердца - признак нарушения соотношения между двумя половинами грудной клетки при смещении средостения вследствие пневмоторакса (смещение в противоположную сторону) или ателектаза (смещение в сторону ателектаза).

(3) Деформации грудной клетки

(а) Бочкообразная деформация является результатом чрезмерного расширения и перерастяжения легких при хронической обструкции дыхательных путей (бронхиальная астма).

(b) Асимметричные деформации

(i) Западение пораженной половины грудной клетки, сужение межреберий, сколиоз - при ателектазе, гипоплазии легкого, ателектатических бронхоэктазиях, при крупе.

(ii) Выбуханне пораженной половины грудной клетки, расширение межреберий - при острой лобарной эмфиземе, пневмотораксе, пиопневмотораксе.

3. Лабораторные исследования

а. Визуализирующие методы

(1) Рентгенографическое исследование грудной клетки используют при подозрении на заболевание легких. Рентгенография пазух может дать информацию об их поражении. Снимки области шеи необходимы при обструкции верхних дыхательных путей.

(2) Рентгеноскопия (применяется крайне редко из-за высоких доз лучевой нагруз- ки). Используют для динамического исследования (например, при оценке подвиж- ности диафрагмы при стридоре) и для контроля при проведении инвазивных иссле- дований (например, торакоцентеза [плевральной пункции]).

(3) УЗИ. Может заменить флюороскопию при оценке подвижности диафрагмы, а так- же для подтверждения наличия плеврального выпота и контроля при проведении торакоцентеза.

(4) Исследования с использованием рентгеноконтрастных веществ включа- ют оценку прохождения бария при глотании, бронхограммы, артериограммы легоч- ной артерии, аортограмму грудной аорты.

(5) Радиоизотопное сканирование легких позволяет получить сведения о состо- янии легочной вентиляции и перфузии.

(6) КТ грудной клетки. Используют при дифференциальной диагностике легочной патологии, не поддающейся распознаванию при рентгенографии (например, при дифференцировке славшегося легкого от новообразований средостения или плев- ральной жидкости от плевральных сращений). С помощью КТ можно также определить размеры кист и бронхоэктазов, обычно невидимых на рентгенограмме.

b. Функциональные легочные тесты используют при оценке обструктивных, рес- триктивных и диффузионных нарушений; методы не относят к специфическим диагнос- тическим тестам.

(1) Наиболее часто у детей используют спирометрию, определение кривых объем- поток и легочных объемов.

(а) Исследование проводят до и после ингаляции бронходилататоров (для опреде- ления наличия реверсирующих аномалий) или до и после физической нагрузки (в качестве провокационного теста для создания обструкции дыхательных путей). Тест с физической нагрузкой позволяет оценить натренированность сер- дечно-легочного комплекса.

(b) Проведение исследований требует от оператора установления позитивного контакта с ребенком для выполнения максимально полного вдоха и выдоха при определе- нии общей емкости легких. Поэтому данные методы не пригодны у детей младше пяти лет, у детей с замедленным развитием или у детей с трахеостомией.

(2) К более редким методам, используемым для оценки функционального состояния легких у детей, относят определение максимальной произвольной вентиляции, диффузионной способности легких, остаточного объема.

с. Определение газового состава крови

(1) Определение рО₂ - высокочувствительный тест, оценивающий практически все функции легких. Артериальное рО₂, в сочетании с артериальным рСО₂, дает ин- формацию об адекватности обмена газов в альвеолах.

(2) Определение рН и рСО₂, в капиллярной крови. Иногда трудно получить образец артериальной крови (например, у новорожденных с РДС). В таких случаях альтернативой являются определение рН и рСО2 капиллярной крови и проведение контроля за насыщением крови кислородом с помощью пульсовой оксиметрии, являющейся неинвазивным методом.

d. Исследования, проводимые в специальных случаях

(1) У детей с подозрением на астму дополнительные исследования включают определение IgE в сыворотке крови, выявление эозинофилов в носовом отделяемом, определение общего количества циркулирующих эозинофилов. Можно также провести анализ специфических IgE.

(2) Детям с подозрением на муковисцидоз следует проводить определение уровня ионов CL^- пота.

(3) У детей с подозрением на иммунодефициты (часто проявляются в виде хронических болезней органов дыхания) необходимо определять концентрацию lg и субклассов lgG (см. главу 8 И), T- и B-лимфоцитов, состояние фагоцитоза.

(4) Определение концентрации лекарственных препаратов в сыворотке крови используется для оценки адекватности лечения (например, при терапии теофиллином).

(5) Детям, имеющим в анамнезе эпизоды выраженного апноэ или имеющим родных и двоюродных сестер и братьев, умерших при развитии синдрома внезапной смерти ребенка (СВСР), а также детям с неустойчивым поведением и недоношенным детям, больным с необъяснимой брадикардией необходимо назначить пневмографическое исследование.

(а) Проводят запись ЧСС и частоты дыхания в процессе сна или в течение 12- часового периода. Одновременно с пневмографией можно провести другие исследования, основанные на длительном наблюдении (определение насыщенности крови кислородом или ЭЭГ).

(b) Пневмографию можно использовать для проведения дифференциального диагноза между апноэ и периодическим дыханием; могут быть обнаружены нарушения сердечного ритма, в том числе нестабильность сердечного ритма и брадикардия.

е. Эндоскопическое исследование

(1) Ларингоскопия. Проводят больным со стридором или заболеваниями гортани, при подозрении на инородные тела; дети старшего возраста могут быть обследованы непосредственно с помощью зеркала; детям младшего возраста ларингоскопию проводят под общим наркозом или на фоне введения седативных препаратов.

(2) Бронхоскопия проводится при помощи гибких и жестких бронхоскопов.

(а) Бронхоскопия с использованием гибкого бронхоскопа. Используют для динамического наблюдения больных со стридором или обструкцией дыхательных путей, а также при получении образцов для цитологического и микробиологического исследования. При бронхоскопии применяют местные анестетики. что позволяет проводить исследование амбулаторно.

(b) Бронхоскопия с использованием жесткого бронхоскопа применяется при удалении инородных тел и при других видах хирургических вмешательств (под общим наркозом и, как правило, хирургом, бронхоскопистом или анестезиологом).

f. Торакоцентез (плевральная пункция) используется для получения образцов плевральной жидкости, эвакуации патологического плеврального содержимого.