А. Определение. Термин подразумевает рецидивирующую обструкцию дыхательных путей, вызванную повышенной их чувствительностью (гиперреактивность) к различным факторам.
В. Частота. Бронхиальная астма - наиболее распространенная хроническая детская патология дыхательной системы (выявляется у 5-8% детей в США, в развитых регионах России - 0,1-8%).
1. До полового созревания в два раза чаще наблюдается у мальчиков, после полового созревания частота развития астмы у девочек увеличивается.
2. Наиболее тяжело протекает у детей младшего возраста, поскольку они более подвержены вирусным заболеваниям и отличаются малыми диаметрами дыхательных путей со значительным сопротивлением прохождению тока воздуха.
3. Редко заканчивается летально (30-40 смертельных случаев у детей в США).
С. Пусковые факторы, индуцирующие гиперреактивность дыхательных путей.
1. Респираторные вирусные инфекции - наиболее частая причина астмы у детей младшего возраста. Основные возбудители заболеваний - риновирусы, респираторно- синцитиальный вирус и вирус парагриппа. [Не исключается значимость вируса гриппа, учитывая его высокую эпидемическую опасность).
2. Воздушные примеси, особенно озон, диоксид серы, сигаретный дым.
3. Аллергены - домашняя пыль; перхоть животных; плесень; пыльца амброзии полынно- диетной и других трав (см. главу 8 IV), а также фрагменты хитинового панциря, личиночных шкурок и продукты жизнедеятельности широко распространенных «постельных» клещей, Dermatophagoides pteronyssimus - одного из основных этиологических агентов бронхиальной астмы.
4. Пищевые продукты редко приводят к развитию астмы, но сенсибилизирующими свойствами обладают шоколад, мясо моллюсков, орехи, молоко (достаточно редко), рыба, куриные яйца, цитрусовые, грибы и многие ягоды.
5. Физические упражнения часто провоцируют приступы астмы.
6. Эмоциям отводят значительную роль в развитии астмы; могут провоцировать начало
приступа или усиление симптомов заболевания даже при смехе или крике.
D. Патогенез. В основе приступа бронхиальной астмы находятся: бронхоспазм, усиление секреции желез, отек и воспаление слизистой оболочки дыхательных путей.
Е. Клиника. Приступ начинается с уменьшения частоты дыхания на фоне форсированных дыхательных движений. Развивающиеся в результате нарушенного дыхания симптомы могут проявляться поодиночке или комбинироваться - кашель, вздутие грудной клетки, свистящее дыхание и диспноэ-тахипноэ у детей младшего возраста). Обструкция дыхательных путей приводит к гипоксемии, в ходе приступа происходит прогрессирующее уменьшение рО2. Вследствие гипервентиляции рСО2 в начале приступа низко. При тяжелых приступах происходит увеличение рСО2 вследствие гиповентиляции и развития дыхательной недостаточности.
F. Диагностика
1. Клинический диагноз. Постановка диагноза затруднена при атипичной клинической картине (например, при наличии хронического кашля, не сопровождающегося свистящим дыханием или диспноэ), а также при возникновении приступов у новорожденных.
2. Дифференциальная диагностика. Основной фактор, приводящий к развитию свистящего дыхания, - прохождение воздушного потока через суженные дыхательные пути. Этот симптом наблюдается при множестве заболеваний: бронхиолит, обструктивный бронхит, муковисцидоз, бронхоэктатическая болезнь, туберкулез с увеличением лимфоузлов, аспирация инородного тела, опухоль (аденома и карциноид), сердечная недостаточность при ВПС, недостаточность альфа-1-антитрипсина.
1. Купирование острого приступа
а. Неотложная помощь
(1) Ингаляция бронходилататоров (например, изоэтарина, альбутерола), являющихся высокоэффективными быстродействующими препаратами, обладающими минимальными побочными эффектами.
(2) При отсутствии подобных препаратов необходимо подкожно ввести адреналин (в настоящее время не применяют) или тербуталин.
(3) Больным, толерантным к действию перечисленных препаратов, необходимо ввести аминофиллин в/в.
(4) Неэффективность вышеприведенных способов лечения является показанием для госпитализации.
b. Лечение при госпитализации
(1) Комплексное лечение: аминофиллин в/в, ингаляции бронходилататоров (альбутерол, изоэтарин) и стероиды (например, метилпреднизолон) в/в.
(2) При поступлении необходимо провести анализ газового состава крови для определения рO2 и рСО2. Желательно провести рентгенографию органов грудной клетки, хотя эта процедура не вносит изменений в тактику лечения.
(3) При необходимости для коррекции гипоксемии назначают кислород.
2. Поддерживающая терапия. Для лечения астмы используют три подхода.
а. Предупреждение развития приступа - наиболее простой и наиболее правильный подход: если развитие приступов происходит при общении с домашними животными, их следует удалить из домашней обстановки (однако, во многих семьях об этом легче говорить, чем сделать).
b. Десенсибилизация целесообразна при наличии аллергии к определенным аллергенам (например, амброзии полыннолистной), которые не могут быть элиминированы из окружающей среды; подобная иммунотерапия не оказывает 100% эффекта, а лишь снижает тяжесть проявлений.
с. Лекарственная терапия - ключевой момент в лечении астмы. К используемым препаратам относят бронходилататоры, кортикостероиды, кромолин.
(1) Бронходилататоры
(а) Производные ксантинового ряда (теофиллин и его аналоги) обладают выраженным бронхорасширяющим действием, однако, обладают значительными побочными эффектами и избирательной эффективностью [нельзя согласиться с мнением о наличии значительных побочных эффектов у теофиллина, т.к. даже при длительном применении, но при правильной дозировке и методе введения побочные эффекты отсутствуют. В настоящее время за рубежом и в России с хорошим эффектом применяют препараты теофиллина для купирования тяжелых приступов астмы]. Бронходилатация зависит от концентрации препаратов в крови, поэтому необходимо периодическое исследование крови для контроля за лечением и предупреждения накопления токсических доз.
(i) Побочные эффекты (раздражительность, гиперреактивность, боли в животе, тахикардия, кровохарканье, судороги) можно свести к минимуму при использовании в начале лечения низких доз с их последующим увеличением.
(ii) Прочие препараты. Существует множество препаратов быстрого и медленного действия. Следует избегать комбинированных препаратов и средств, содержащих спирт или сахар.
(b) Агонисты бета-2-адренергических рецепторов. Изоэтарин, альбутерол, тербуталин, адреналин, изопротеренол, метапротеренол.
(i) Побочные эффекты. Альбутерол и тербуталин являются наиболее специфичными агонистами бета-2-адренорецепторов и поэтому реже приводят к развитию тахикардии, чем адреналин.
(ii) Препараты для перорального применения. В жидком виде или при приеме в виде таблеток метапротеренол обладает коротким действием; тербуталин и альбутерол относят к препаратам средней продолжительности действия.
(iii) Ингаляционные формы бронходилататоров - агонистов бета-2-адренергических рецепторов - вводят с помощью распылителей (детям младшего возраста или больным с выраженным РДС) или ингаляторов, контролирующих дозировку. У детей младшего возраста также применяют спейсеры, позволяющие детям пользоваться ингалятором без необходимости координировать работу ингалятора с дыханием. Неэффективность применения ингаляторов часто обусловлена неправильной техникой их применения. Передозировка ингаляционных бронходилататоров снижает их эффективность (тахифилаксия). Вне стационара не следует проводить ингаляции чаще 6 раз в сутки.
(2) Препараты, разжижающие мокроту и отхаркивающие средства (препараты йода, бромгексин, ацетилцистеин, мукалтин, ингаляции с гепарином).
(3) Кортикостероиды обладают значительными побочными эффектами при применении в течение длительного времени. Однако, они крайне эффективны при назначении короткими курсами (обычно в течение 3-5 дней) для купирования астматического статуса. Кроме того, использование низких доз (предпочтительно через день) оказывается эффективным у больных, толерантных к теофиллину, ингаляционным и пероральным формам агонистов бета-2-адренергических рецепторов. Ингаляционное введение стероидов с использованием ингалятора, контролирующего дозу, позволяет в дальнейшем снизить дозировку пероральных препаратов и не приводит к развитию побочных эффектов.
(4) Кромолин оказывает стабилизирующее действие на мембраны тучных клеток и подавляет высвобождение гистамина, используют для предупреждения развития астматических приступов (для купирования приступов не пригоден), вводят 3-4 раза в день с помощью распылителя или ингалятора; побочными эффектами не обладает.