ВОПРОСНИК ISAAC ДЛЯ ВОСЬМИКЛАССНИКОВ

УВАЖАЕМЫЙ ШКОЛЬНИК!

Просим Вас внимательно прочитать все вопросы и подчеркнуть правильный ответ. Если Вы не знаете ответа - не подчеркивайте ничего.

БЛАГОДАРИМ ЗА УЧАСТИЕ В ОБСЛЕДОВАНИИ.
1. Школа № [__]
Класс [__] 
Фамилия, имя, отчество 
______________ ______________ ______________
 
2. Дата заполнения день, месяц, год 
____ ____ ____
 
Возраст  
Дата рождения день, месяц, год 
____ ____ ____
 
3. Пол
мужской ___
 
женский ___
 
4. Национальность
______________
 
5. У Вас когда-нибудь были затрудненное шумное хрипящее дыхание, свисты в грудной клетке? 

ЕСЛИ ВЫ ОТВЕТИЛИ "НЕТ", пожалуйста, перейдите к вопросу 10

[__] да 

[__] нет

6. За последние 12 месяцев у Вас были затрудненное хрипящее дыхание, свисты в грудной клетке? 

ЕСЛИ ВЫ ОТВЕТИЛИ "НЕТ", пожалуйста, перейдите к вопросу 10

[__] да 

[__] нет

7. Сколько приступов затрудненного шумного хрипящего дыхания у Вас было за последние 12 месяцев?  [__] ни одного 

[__] от 1 до 3

[__] от 4 до 12

[__] более 12

8. За последние 12 месяцев как часто, в среднем, Ваш сон был нарушен из-за затрудненного шумного хрипящего дыхания?  [__] Никогда не просыпался от этого 

[__] Менее, чем одну ночь в неделю 

[__] Одну и более ночей в неделю

9. За последние 12 месяцев было ли затрудненное хрипящее шумное дыхание достаточно тяжелым, чтобы ограничить Вашу речь до одного или двух слов между вдохами?  [__] да 

[__] нет

10. У Вас когда-нибудь были приступы бронхиальной астмы?  [__] да 

[__] нет

11. За последние 12 месяцев в Вашей грудной клетке были слышны хрипы во время или после физических упражнений, занятий физкультурой? [__] да 

[__] нет

12. За последние 12 месяцев у Вас был сухой кашель по ночам, кроме кашля, связанного с простудой или инфекцией дыхательных путей?  [__] да 

[__] нет

ВОПРОСЫ ЭТОЙ СТРАНИЦЫ КАСАЮТСЯ ПРОБЛЕМ, ВОЗНИКАВШИХ КОГДА У ВАС НЕ БЫЛО ПРОСТУДЫ ИЛИ ГРИППА
13. У Вас когда-нибудь были чихание, насморк или заложенный нос, когда у Вас НЕ БЫЛО простуды или гриппа? 

ЕСЛИ ВЫ ОТВЕТИЛИ "НЕТ", пожалуйста, перейдите к вопросу 18

[__] да 

[__] нет

14. За последние 12 месяцев у Вас были чихание, насморк или заложенный нос, когда у Вас НЕ БЫЛО простуды или гриппа? 

ЕСЛИ ВЫ ОТВЕТИЛИ "НЕТ", пожалуйста, перейдите к вопросу 18

[__] да 

[__] нет

15. За последние 12 месяцев сопровождалось ли заболевание носа зудом глаз и слезотечением?  [__] да 

[__] нет

16. В какой из прошедших 12-й месяцев возникало это заболевание носа? 

 

[__] Январь, [__] Февраль, [__] Март, [__] Апрель, 

[__] Май, [__] Июнь, [__] Июль [__] Август,

[__] Сентябрь, [__] Октябрь, [__] Ноябрь, [__] Декабрь

17. За прошедшие 12 месяцев как сильно это заболевание носа мешало Вашей ежедневной активности ? [__] Никогда [__] Немного 

[__] Умеренно [__] Сильно

18. У Вас когда-нибудь были сенная лихорадка, поллиноз, сезонный ринит?  [__] да 

[__] нет

19. У Вас когда-нибудь была зудящая сыпь, которая появлялась и исчезала по крайней мере в течение 6 месяцев? 

ЕСЛИ ВЫ ОТВЕТИЛИ "НЕТ", пожалуйста, перейдите к вопросу 25

[__] да 

[__] нет

20. Отмечалась ли эта зудящая сыпь за последние 12 месяцев? 

ЕСЛИ ВЫ ОТВЕТИЛИ "НЕТ", пожалуйста, перейдите к вопросу 25

[__] да 

[__] нет

21. Эта зудящая сыпь поражала ли какие-нибудь из следующих мест: локтевые сгибы, позади колен, впереди лодыжек, под ягодицами, вокруг шеи, глаз, ушей? [__] да 

[__] нет

22. За последние 12 месяцев исчезала ли эта сыпь полностью? [__] да 

[__] нет

23. За последние 12 месяцев как часто, в среднем, Вы просыпались ночью от этой зудящей сыпи?  [__] Никогда за последние 12 месяцев 

[__] Менее, чем одну ночь в неделю 

[__] Одну и более ночей в неделю

24. У Вас когда-нибудь были экзема, нейродермит, атопический дерматит?  [__] да 

[__] нет

ВОПРОСНИК ISAAC ДЛЯ РОДИТЕЛЕЙ ПЕРВОКЛАССНИКОВ

УВАЖАЕМЫЕ РОДИТЕЛИ !

Просим Вас принять участие в исследовании состояния здоровья Ваших детей.

Искренние точные ответы на наши вопросы позволят улучшить качество медицинской помощи детям.

Пожалуйста, внимательно прочитайте вопросы и подчеркните правильный ответ. Если Вы не знаете, как ответить не подчеркивайте ничего.

БЛАГОДАРИМ ЗА УЧАСТИЕ В ОБСЛЕДОВАНИИ.
1. Школа № [__]
Класс [__] 
Фамилия, имя, отчество ребенка
______________ ______________ ______________
 
2. Дата заполнения день, месяц, год 
____ ____ ____
 
Возраст ребенка  
Дата рождения ребенка день, месяц, год 
____ ____ ____
 
3. Пол Вашего ребенка
мужской ___
 
женский ___
 
4. Национальность ребенка
______________
 
5. У Вашего ребенка когда-нибудь были затрудненное шумное хрипящее дыхание, свисты в грудной клетке? 

ЕСЛИ ВЫ ОТВЕТИЛИ "НЕТ", пожалуйста, перейдите к вопросу 10

[__] да 

[__] нет

6. За последние 12 месяцев у Вашего ребенка были затрудненное хрипящее дыхание, свисты в грудной клетке? 

ЕСЛИ ВЫ ОТВЕТИЛИ "НЕТ", пожалуйста, перейдите к вопросу 10

[__] да 

[__] нет

7. Сколько приступов затрудненного шумного хрипящего дыхания у Вашего ребенка было за последние 12 месяцев?  [__] ни одного 

[__] от 1 до 3

[__] от 4 до 12

[__] более 12

8. За последние 12 месяцев как часто, в среднем, сон Вашего ребенка был нарушен из-за затрудненного шумного хрипящего дыхания?  [__] Никогда не просыпался от этого 

[__] Менее, чем одну ночь в неделю 

[__] Одну и более ночей в неделю

9. За последние 12 месяцев было ли затрудненное хрипящее шумное дыхание достаточно тяжелым, чтобы ограничить речь Вашего ребенка до одного или двух слов между вдохами?  [__] да 

[__] нет

10. У Вашего ребенка когда-нибудь были приступы бронхиальной астмы?  [__] да 

[__] нет

11. За последние 12 месяцев в грудной клетке Вашего ребенка были слышны хрипы во время или после физических упражнений, занятий физкультурой? [__] да 

[__] нет

12. За последние 12 месяцев у Вашего ребенка был сухой кашель по ночам, кроме кашля, связанного с простудой или инфекцией дыхательных путей?  [__] да 

[__] нет

ВОПРОСЫ ЭТОЙ СТРАНИЦЫ КАСАЮТСЯ ПРОБЛЕМ, ВОЗНИКАВШИХ КОГДА У ВАС НЕ БЫЛО ПРОСТУДЫ ИЛИ ГРИППА
13. У Вашего ребенка когда-нибудь были чихание, насморк или заложенный нос, когда у него НЕ БЫЛО простуды или гриппа? 

ЕСЛИ ВЫ ОТВЕТИЛИ "НЕТ", пожалуйста, перейдите к вопросу 18

[__] да 

[__] нет

14. За последние 12 месяцев у Вашего ребенка были чихание, насморк или заложенный нос, когда у него НЕ БЫЛО простуды или гриппа? 

ЕСЛИ ВЫ ОТВЕТИЛИ "НЕТ", пожалуйста, перейдите к вопросу 18

[__] да 

[__] нет

15. За последние 12 месяцев сопровождалось ли заболевание у Вашего ребенка носа зудом глаз и слезотечением?  [__] да 

[__] нет

16. В какой из прошедших 12-й месяцев возникало это заболевание носа у Вашего ребенка? 

 

[__] Январь, [__] Февраль, [__] Март, [__] Апрель, 

[__] Май, [__] Июнь, [__] Июль [__] Август,

[__] Сентябрь, [__] Октябрь, [__] Ноябрь, [__] Декабрь

17. За прошедшие 12 месяцев как сильно это заболевание носа мешало ежедневной активности Вашего ребенка? [__] Никогда [__] Немного 

[__] Умеренно [__] Сильно

18. У Вашего ребенка когда-нибудь были сенная лихорадка, поллиноз, сезонный ринит?  [__] да 

[__] нет

19. У Вашего ребенка когда-нибудь была зудящая сыпь, которая появлялась и исчезала по крайней мере в течение 6 месяцев? 

ЕСЛИ ВЫ ОТВЕТИЛИ "НЕТ", пожалуйста, перейдите к вопросу 25

[__] да 

[__] нет

20. Отмечалась ли эта зудящая сыпь у Вашего ребенка за последние 12 месяцев? 

ЕСЛИ ВЫ ОТВЕТИЛИ "НЕТ", пожалуйста, перейдите к вопросу 25

[__] да 

[__] нет

21. Эта зудящая сыпь поражала ли какие-нибудь из следующих мест: локтевые сгибы, позади колен, впереди лодыжек, под ягодицами, вокруг шеи, глаз, ушей? [__] да 

[__] нет

22. В каком возрасте эта зудящая сыпь появилась впервые? [__] до 2-х лет 

[__] в возрасте 2-4 года

[__] в возрасте 5 лет и старше

23. За последние 12 месяцев исчезала ли эта сыпь полностью? [__] да 

[__] нет

24. За последние 12 месяцев как часто, в среднем, Ваш ребенок просыпался ночью от этой зудящей сыпи?  [__] Никогда за последние 12 месяцев 

[__] Менее, чем одну ночь в неделю 

[__] Одну и более ночей в неделю

25. У Вашего ребенка когда-нибудь были экзема, нейродермит, атопический дерматит?  [__] да 

[__] нет

Возврат к оглавлению